Quy định về quyền và nghĩa vụ của tổ chức bảo hiểm y tế

Thực hiện trách nhiệm, vai trò quản lý của nhà nước, đảm bảo cho bảo hiểm y tế được thực hiện đúng mục tiêu, định hướng của nhà nước, nhà nước ban hành các quy định xác định các chủ thể tham gia quản lý, thực hiện bảo hiểm y tế và quyền, trách nhiệm của các cơ quan này, cơ chế để các cơ quan này thực hiện nhiệm vụ của mình, trong đó  không thể không nhắc đến tổ chức bảo hiểm y tế. Vậy tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm gì và có quyền và nghĩa vụ gì? Bài viết dưới đây của Luật LVN Group sẽ cung cấp cho bạn đọc nội dung liên quan đến:” Quy định về quyền và nghĩa vụ của tổ chức bảo hiểm y tế”

LVN Group tư vấn luật miễn phí qua tổng đài điện thoại: 1900.0191

– Cơ sở pháp lý:

+ Luật bảo hiểm y tế 2008.

+ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế 2008.

+Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế.

1. Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế.

– Về quyền của tổ chức bảo hiểm y tế

Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 40 Luật bảo hiểm y tế 2008, theo đó:

+ Tổ chức bảo hiểm y tế có quyên  yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, tổ chức bảo hiểm y tế có quyền yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả.

+ Tổ chức bảo hiểm y tế có quyền yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế; yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế; từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật bảo hiểm y tế hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hai cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả; kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

+ Tổ chức bảo hiểm y tế có quyền  kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp: Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế, người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế. Theo đó, thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật.

+ Khi cần thiết, tổ chức bảo hiểm y tế có quyền yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế và tổ chức bảo hiểm y tế có quyền kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

+ Đối với những trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật bảo hiểm y tế 2008 hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì tổ chức bảo hiểm y tế có quyền từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

– Tùy thuộc quan điểm và điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội ở mỗi quốc gia mà nhà nước quy định mức độ tham gia quản lý và mối quan hệ giữa cơ quan quản lý nhà nước với các chủ thể khác trong quá trình tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế khác nhau. Quy định cơ chế thực hiện quyền, trách nhiệm của các cơ quan quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế cần đảm bảo hiệu quả thực thi, tránh hiện tượng thẩm quyền không rõ ràng, chồng lấn giữa cơ quan quản lý và cơ quan tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế.

2. Nghĩa vụ của tổ chức bảo hiểm y tế. 

– Luật cũng quy định rõ trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế. Đó là thực hiện tuyến truyền, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế, hướng dẫn hồ sơ, thủ tục tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế, thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, kiểm tra chất lượng khám chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế, lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế; tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiểm y tế, tổ chức đào tạo bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế

– Bên cạnh đó, Luật bảo hiểm y tế cũng quy định rõ trách nhiệm của các bên liên quan trong tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật bảo hiểm y tế, đặc biệt là trách nhiệm của Bộ trưởng Bộ Y tế trong việc quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, quy định gói dịch vụ y tế cơ bản do bảo hiểm y tế chi trả, ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

– Bộ Giáo dục và Đào tạo chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức thực hiện việc xác định, quản lý đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo quản lý như: Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của nhà nước Việt Nam, học sinh, sinh viên; Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định của pháp luật về trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo quản lý; Chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế, các bộ ngành liên quan hướng dẫn thành lập, kiện toàn hệ thống y bác sĩ trường học để chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với trẻ em, học sinh, sinh viên.

– Bộ Quốc phòng và Bộ Công an chỉ đạo, quản lý, hướng dẫn tổ chức thực hiện việc xác định, quản lý, lập danh sách bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý. Lập danh sách và cung cấp danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối trọng theo quy định cho tổ chức bảo hiểm y tế. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định của pháp luật về trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý.

– Bên cạnh đó, tổ chức bảo hiểm y tế có nghĩa vụ tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế và có nghĩa vụ tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế. Đối với những đối tượng đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình mà pháp luật đã quy định thì tổ chức y tế có nghĩa vụ hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế và tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.

– Trong quá trình tham gia bảo hiểm y tế thì tổ chức y tế có nghĩa vụ và trách nhiệm trong việc rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách tham gia bảo hiểm y tế để tránh cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế của các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật(  trừ các đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý). Việc quy định về quyền và nghĩa vụ, trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế là vô cùng hợp lý và có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong công tác quản lý của tổ chức bảo hiểm y tế.