Đối tượng hộ nghèo, hộ cận nghèo tham gia bảo hiểm y tế như thế nào? Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với hộ nghèo, hộ cận nghèo là bao nhiêu? Mức đóng bảo hiểm y tế đối với hộ nghèo, hộ cận nghèo bao nhiêu? Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế? Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế?
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo đó, nếu người tham gia bảo hiểm y tế không may xảy ra tai nạn, ốm đau sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… Mức hưởng được chi trả sẽ tùy thuộc vào đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau. Vậy với bảo hiểm hộ nghèo, hộ cận nghèo được hưởng bao nhiêu %?
Căn cứ pháp lý:
– Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế số 28/VBHN-VPQH;
– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;
– Thông tư 143/2020/TT-BQP hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế .
LVN Group tư vấn luật miễn phí qua tổng đài điện thoại: 1900.0191
1. Đối tượng hộ nghèo, hộ cận nghèo tham gia bảo hiểm y tế như thế nào?
Căn cứ theo quy định tại điểm h Khoản 3, Điểm a Khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 tại Khoản 6 Điều 1 như sau:
“3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo.
…..
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.”
Người thuộc hộ gia đình nghèo được xác định theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho phù hợp với từng giai đoạn.
Đối với người thuộc hộ cận nghèo được xác định theo tiêu chí chuẩn cận nghèo phù hợp với quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
2. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với hộ nghèo, hộ cận nghèo là bao nhiêu?
Khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì người thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
+ Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng thuộc diện hộ nghèo (Điểm a khoản 1 Điều 22 Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế số 28/VBHN-VPQH)
+ Được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng thuộc diện cận nghèo (Điểm d khoản 1 Điều 22 Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế số 28/VBHN-VPQH)
Ngoài ra, trong trường hợp người thuộc hộ gia đình nghèo, hộ cận nghèo đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì còn được hưởng:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng 100% với đối tượng thuộc diện hộ nghèo và 95% với đối tượng thuộc diện hộ cận nghèo khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế là 5 năm liên tục trở lên và chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở có cùng số tiền chi trả trong thời gian tham gia bảo hiểm đó, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020.
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định ( đối với đối tượng thuộc diện hộ nghèo là 100%, đối với đối tượng thuộc diện hộ cận nghòe được hưởng 95%) áp dụng cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, còn được hưởng tỷ lệ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác nằm ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.
Trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100%.
3. Mức đóng bảo hiểm y tế đối với hộ nghèo, hộ cận nghèo bao nhiêu?
Từ ngày 01 tháng 12 năm 2018, ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế đối với hộ nghèo, hộ cận nghèo như sau:
+ Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo căn cứ theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP;
+ Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng thuộc diện hộ cận nghèo.
Với đối tượng hộ nghèo, hộ cận nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
4. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế:
Điều 23 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:
+ Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả, bao gồm: Chi phí hám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
+ Bệnh nhân đều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
+ Người bệnh khám sức khỏe.
+ Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm vào mục đích điều trị bệnh.
+ Phụ nữ sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
+ Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
+ Điều trị bệnh về mắt liên quan như lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
+ Người bệnh khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
+ Người nghiện ma túy, nghiện rượu, hoặc nghiện các chất gây nghiện khác khám bệnh, chữa bệnh cai nghiện các chất này.
+ Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
+ Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
5. Thông tin thẻ bảo hiểm y tế:
Thẻ bảo hiểm y tế thường có những thông tin cơ bản như sau:
+ Thẻ hiển thị thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm: Họ và tên; giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc.
+ Đối tượng và mức hưởng bảo hiểm y tế.
+ Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng.
+ Hiển thị nơi người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
+ Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; nếu thời gian tham gia bị gián đoạn thì tối đa không quá 03 tháng.
+ Ảnh của người tham bảo hiểm y tế (trừ trẻ em dưới 6 tuổi) đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế không có giấy tờ xác nhận nhân thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác được xác nhận ở cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp nơi quản lý học sinh, sinh viên, hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác của người tham gia bảo hiểm.