Cách tính ngày điều trị nội trú trong thanh toán Bảo hiểm y tế? Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp? Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ?
Để thực hiện thanh toán các chi phí khám, chữa bệnh cũng như cách tính ngày điều trị nội trú trong thanh toán Bảo hiểm y tế thì các các cơ sở y tế cũng như các bệnh nhân cần phải lưu ý cách xác định số ngày điều trị nội trú trong thanh toán bảo hiểm y tế. Vậy cách tính ngày điều trị nội trú trong thanh toán Bảo hiểm y tế như thế nào?
Căn cứ pháp lý:
– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế;
– Thông tư 39/2018/TT-BYT giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT và hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh được sửa đổi bổ sung bởi thông tư 13/2019/TT-BYT
– Công văn 3385/BYT-KH-TC 2019 chi phí khám chữa bệnh BHYT theo giá dịch vụ.
LVN Group tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài: 1900.0191
1. Cách tính ngày điều trị nội trú trong thanh toán Bảo hiểm y tế:
Cách tính số ngày điều trị nội trú trong thanh toán Bảo hiểm y tế được xác định như sau:
– Trường hợp một: đối với những người bệnh mà có tình trạng bệnh nặng đang thực hiện điều trị nội trú mà tình trạng bệnh chưa có tính thuyên giảm, người bệnh tử vong hoặc diễn biến bệnh tình nặng lên nhưng gia đình của người bệnh xin về hoặc xin chuyển viện lên tuyến trên; đối với những người bệnh đã được điều trị tại tuyến trên qua giai đoạn cấp cứu nhưng người bệnh vẫn cần tiếp tục phải điều trị nội trú và được chuyển về tuyến dưới hoặc sang những cơ sở y tế khác thì số ngày được trị nội trú trong thanh toán Bảo hiểm y tế được tính như sau:
Số ngày điều trị nội trú trong thanh toán Bảo hiểm y tế = (Ngày ra viện – ngày vào viện) + 1
– Trường hợp hai: đối với những trường hợp còn lại thì số ngày điều trị nội trú trong thanh toán Bảo hiểm y tế được tính như sau:
Số ngày điều trị nội trú trong thanh toán Bảo hiểm y tế = Ngày ra viện – ngày vào viện
Ngày vào viện và ra viện được tính như sau:
+ Nếu thời điểm vào viện và thời điểm ra viện cùng một ngày (hoặc người bệnh vào viện ngày hôm trước và người bệnh ra viện luôn ngày hôm sau) và có tổng thời gian điều trị nội trú trên 04 giờ và đến dưới 24 giờ thì sẽ được tính là một ngày điều trị nội trú trong thanh toán Bảo hiểm y tế.
+ Còn nếu người điều trị nội trú chuyển hai khoa trong cùng một ngày thì số ngày điều trị nội trú trong thanh toán bảo hiểm y tế của mỗi khoa chỉ được tính bằng nửa ngày.
+ Đối với trường hợp người bệnh vào khoa cấp cứu nhưng không qua khoa khám bệnh mà có thời gian cấp cứu và điều trị từ 04 giờ trở xuống thì được thanh toán các khoản tiền về khám bệnh, tiền thuốc, tiền vật tư y tế và tiền các dịch vụ kỹ thuật chứ không thanh toán đối với khoản tiền ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu.
+ Đối với trường hợp người bệnh vào viện và ra viện mà có tổng thời gian điều trị từ 04 giờ trở xuống thì người bệnh sẽ được thanh toán các khoản tiền về khám bệnh, tiền thuốc, tiền vật tư y tế và tiền các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh đã sử dụng chứ không được tính tiền giường điều trị nội trú.
2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:
Sau khi ra viện, người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh chuẩn bị bộ hồ sơ bao gồm những loại giấy tờ sau:
– Thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người bệnh;
– Chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hô chiếu/những loại giấy tờ khác mà có xác nhận của trường học nơi quản lý học sinh, sinh viên
– Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của bệnh nhân của lần khám bệnh, chữa bệnh mà đề nghị thanh toán
– Hóa đơn và các chứng khác từ có liên quan
Sau khi chuẩn bị đầy đủ bộ hồ sơ có các loại giấy tờ trên thì người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh nộp hồ sơ trực tiếp lên cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận, huyện nơi cư trú của người bệnh để thanh toán trực tiếp.
Sau khi cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận, huyện tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc do thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi lên để đề nghị thanh toán trực tiếp cho người bệnh thì cơ quan bảo hiểm xã hội phải lập giấy biên nhận hồ sơ và nếu trong trường hợp hồ sơ không đầy đủ theo đúng quy định của pháp luật hoặc có sai sót trong hồ sơ thì cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận hồ sơ phải có trách nhiệm hướng dẫn người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh bổ sung đầy đủ các loại giấy tờ trong hồ sơ
Cơ quan bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ của người bệnh phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và phải thanh toán các chi phí khám bệnh, chi phí chữa bệnh cho người bệnh hoặc trả cho người bệnh thông qua thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trong thời hạn là 40 ngày kể từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ đề nghị thanh toán do bệnh nhân gửi lên hoặc do thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi lên.
3. Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ:
– Thanh toán theo giá dịch vụ chính là phương thức thanh toán các chi phí khám bệnh, chi phí chữa bệnh dựa trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ chữa bệnh do cơ quan chức năng có thẩm quyền quy định và các chi phí về thuốc, về hóa chất, về vật tư y tế, về máu và chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho những người bệnh tại các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh.
– Thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh và chữa bệnh được áp dụng để thanh toán các chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế, trừ các chi phí của những dịch vụ y tế đã được thanh toán theo các phương thức khác.
– Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ như sau:
+ Đối vói giá dịch vụ khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế được áp dụng thống nhất đối với những bệnh viện cùng hạng trên toàn đất nước;
+ Những chi phí về thuốc, về hóa chất, chi phí về vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ khám bệnh và chữa bệnh thì phải thanh toán theo giá mua căn cứ và các quy định của pháp luật về đấu thầu;
+ Những chi phí về máu và chế phẩm máu phải thanh toán theo các hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.
+ Đối với tổng mức thanh toán về chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh hàng năm được tính như sau:
T= [Tn-1 x k] của thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k] của vật tư y tế + [Tn-1] của máu, chế phẩm máu +[Tn-1] của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh + Cn
Công thức trên được hiểu như sau:
+ T chính là tổng mức thanh toán của chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở bằng tổng mức thanh toán các chi phí khám bệnh và chữa bệnh nội trú và tổng mức thanh toán của chi phí khám bệnh và chữa bệnh ngoại trú;
+ Tn-1 chính là phần chi phí của khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế của năm trước liền kề tại các cơ sở mà đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thẩm định quyết toán;
+ k chính là hệ số điều chỉnh do các biến động về giá thuốc, giá hóa chất, giá vật tư y tế tại các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh tương ứng của mỗi yếu tố thuốc, hóa chất và vật tư y tế mà chưa được tính vào giá dịch vụ, trong đó không bao gồm những chi phí đã được tính trong Cn.
+ Cn chính là phần các chi phí phát sinh tăng hoặc là giảm trong năm tại các cơ sở do các nguyên nhân như: do áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; do bổ sung thuốc, hóa chất mới hay vật tư y tế mới; do áp dụng giá dịch vụ khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; do giá máu và chế phẩm máu mới; do điều chỉnh hạng bệnh viện; do đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; do thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh và chữa bệnh theo quyết định của cơ quan chức năng có thẩm quyền (nếu có); do thay đổi mô hình bệnh tật; do số lượt khám bệnh và chữa bệnh. Những chi phí này được tổng hợp vào các chi phí thực tế để làm cơ sở thực hiện tính tổng mức thanh toán các chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh.
– Quỹ bảo hiểm y tế phải thực hiện thanh toán các chi phí khám bệnh và chữa bệnh theo đúng báo cáo quyết toán năm của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà đã được thẩm định nhưng không được vượt tổng các mức thanh toán chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế mà đã được xác định theo công thức tính trên.
– Vào hằng năm, căn cứ vào chỉ số giá của mỗi yếu tố thuốc, hóa chất và vật tư y tế do chính Tổng cục Thống kê công bố thì Bộ Y tế sẽ phải thông báo hệ số k sau khi đã thống nhất với Bộ Tài chính.