Tôi sinh sống ở quận Thủ Đức và có mua bảo hiểm y tế ở bệnh viện đa khoa quận Thủ Đức. Khi tôi đăng ký khám BHYT và mong muốn xin bác sĩ ở đây cho chuyển tuyến lên bệnh viện Chấn thương chỉnh hình để tiến hành phẫu thuật nội soi khớp vai thì không được chấp thuận. Với lý do tại bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức cũng có tiến hành phẫu thuật nội soi trật khớp vai tái hồi. Vậy anh/chị cho tôi hỏi bác sĩ ở bệnh viện đa khoa Thủ Đức có thực hiện đúng luật không ạ. Nếu em phẫu thuật ở bệnh viện Chấn thương chỉnh hình với BHYT trái tuyến thì bảo hiểm sẽ thanh toán cho em bao nhiêu % ạ. (chi phí phẫu thuật nội soi là 50,000,000 ạ, chưa bao gồm tiền viện phí và thuốc men).

Trả lời:

1. Thế nào là khám chữa bệnh trái tuyến?

Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có quy định các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm các trường hợp sau:

– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh ( trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền)

– Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

– Trường hợp cấp cứu:

+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

=> Nếu như trường hợp chuyển viện của bạn không thuộc các trường hợp trên thì bạn sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến.

2. Điều kiện để chuyển tuyến khám chữa bệnh ban đầu ?

Trường hợp của bạn là muốn chuyển từ bệnh viện Đa khoa Thủ Đức ( tuyến huyện) sang Bệnh viên Chấn thương chỉnh hình quận 5 do chúng tôi chưa xác định được Bệnh viên Chấn thương chỉnh hình thuộc tuyến nào nên sẽ tư vấn cho bạn 2 trường hợp

Trường hợp 1: Nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

– Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

– Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

– Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

Trường hợp 2: trường hợp điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến, điều kiện sau đây:

– Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

– Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

3. Chi phí thanh toán khi khám chữa bệnh trái tuyến

Theo khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế :

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo ức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt khả năng quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cụ thể mức thanh toán như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo quy định tại Điều 6, Thông tư số 30/2020/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 31/12/2020, các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến bao gồm:
– Người tham gia BHYT đến KCB đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
–  Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã/ phòng khám đa khoa/ bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở KCB quy định tại khoản này.
– Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.
– Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:
Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT. 
Được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 3, Điều 14, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú.
Được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 2, Điều 6, Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26/02/2016 về KCB BHYT đối với trường hợp liên quan đến KCB lao.
– Trường hợp người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập… KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 7, Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. 
– Bệnh nhân có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 5, Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
– Bệnh nhân đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
– Trường hợp là trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

5. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người

Điều 7 Thông tư 30/2020/TT-BYT

1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người đã hiến bộ phận cơ thể của mình theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác trong trường hợp phải điều trị ngay sau khi phẫu thuật viên kết thúc thực hiện kỹ thuật lấy bộ phận cơ thể của người hiến.

2. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được tính vào chi phí thuộc quy trình lấy bộ phận cơ thể người của người hiến hoặc đã được chi trả bởi các nguồn tài chính khác.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi thực hiện kỹ thuật lấy bộ phận cơ thể người hiến có trách nhiệm:

a) Tổng hợp danh sách số người đã hiến bộ phận cơ thể và chi phí khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để thanh toán theo quy định tại khoản 4 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP;

“4. Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này”

b) Thực hiện việc trích chuyển dữ liệu điện tử theo quy định tại khoản 2 Điều 10 Thông tư này.

 
Như vậy, khi chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT để được hưởng nhiều lợi ích nhất thì các trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT phải thuộc một trong 8 trường hợp KCB BHYT đúng tuyến được nêu ở trên. Khi này bệnh nhân  sẽ có mức hưởng BHYT cao nhất.

Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn về vấn đề của bạn.Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại số: 1900.0191 để được giải đáp.

Trân trọng./.

Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội – Công ty luật LVN Group