Mẫu Đơn xin cấp thuốc tại nhà
Công ty Luật LVN – Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————-
……… , ngày …… tháng ….. năm ……
ĐƠN XIN CẤP THUỐC METHADONE TẠI NHÀ
Kính gửi : -Ông……….. – Giám đốc bệnh viện ….
-Ông ……… – Bác sĩ chủ trị ……
-Căn cứ : Thông tư số 14/2015/TT-BYT về quản lý thuốc Methadone
Tên tôi là : …………….. sinh ngày ………..
CMND số ……… cấp tại …… ngày …/…./….
Nơi đăng ký HKTT …..
Số điện thoại liên lạc ………
Địa chỉ hiện tại …….
Tôi đang tham gia điều trị Methadone tại bệnh viện …… Do hiện nay gia đình tôi có sự thay đổi về chỗ ở nên tôi hiện tại không còn sinh sống ở …. Và hiện tại thì tôi đang mắc bệnh …. phải điều trị tại nhà . Do tôi sinh sống xa Bệnh viện …. và không thể rời khỏi nhà nên tôi không thể đến uống thuốc hằng ngày theo quy định .
Xét thấy quy định của pháp luật các trường hợp được chuyển tiếp điều trị theo Điều 15 của Thông tư 14/2015/TT-BYT về quản lý thuốc Methadone
“Điều 15 . Chuyển tiếp điều trị
…
- Trường hợp người bệnh ở nhà, không thể đến cơ sở điều trị Methadone để uống thuốc Methadone hằng ngày:
a) Người bệnh làm Đơn đề nghị được cấp thuốc Methadone tại nhà theo mẫu số 2 Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư này và gửi cơ sở điều trị Methadone;
…”
Tôi nhận thấy cá nhân tôi thuộc trường hợp người bệnh ở nhà , không thể đến cơ sở điều trị Methadone để uống thuốc Methadone hằng ngày . Do đó , tôi làm đơn này đề nghị cho phép tôi được phép nhận thuốc và uống thuốc tại nhà riêng ở ….
Tôi xin cam kết :
- Sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ .
- Hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin được nêu trong đơn .
| Cơ sở điều trị Methadone xác nhận | Người làm đơn |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: