Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh: Lấy ở đâu, mức hưởng thế nào?

1. Lấy bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh ở đâu?

Căn cứ theo Thông tư 30/2020/TT-BYT và Nghị định 146/2018/NĐ-CP về hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế, bắt đầu từ ngày 01/03/2021 trẻ sơ sinh sẽ được cấp bảo hiểm y tế miễn phí ngay khi vừa sinh ra.Theo đó, mức đóng bảo hiểm y tế cho nhóm đối tượng là trẻ sơ sinh sẽ do chínhngân sách Nhà nước đóng.

Bên cạnh đó, trẻ emdưới 6 tuổi sẽ được tổ chức BHYT cấp thẻ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế miễn phí và sẽđược hưởng mức thanh toán 100% cácchi phí khi khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

Như vậy, bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh chínhlà hình thức bảo hiểm được áp dụng với đối tượng là trẻ sơ sinh nhằmđể chăm sóc sức khỏe cho trẻ emkhông vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tathực hiện đóng và chi trả toàn bộ 100% chi phí điều trị, khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

TạiCông văn số 2823/BTP-CNTT của Bộ Tư pháp về kết nối, liên thông dữ liệu hộ tịch, trẻ emdưới 6 tuổi sẽđược đăng ký khai sinh đồng thời với thủ tục cấp thẻ BHYT.

Để được cấp bảo hiểm y tế, người đi khai sinh cho trẻ sơ sinh cần tuân thủ những bước sau:

– Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Căncứ tại Điều 6, Điều 7 của Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT quy định vềhồ sơ đểcấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi gồm những giấy tờ sau:

+ Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu nhà nước quy định.

+ Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp. Nếu không có giấy tờ này thì thay vào đó là những loại giấy tờ sau:

Nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thìcó thể thay giấy chứng sinh bằng văn bản xác nhận của người làm chứng.

Nếu không có người làm chứng thì người đi khai sinh sẽphải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực.

Trong trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì phảinộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

+ Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định.

– Bước 2: Cơ quan giải quyết

Theo Điều 5 của Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT thì Ủy ban nhân dân cấp xã là nơi tiếp nhận những loại giấy tờ yêu cầu cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi, sẽ phải chịu trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, lập và chuyển hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện để cấp thẻ BHYT cho trẻ emdưới 6 tuổi.

– Bước 3: Thời hạn giải quyết

Khoản 2Điều 12 của Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYTcũng quy địnhkể từ khi tiếp nhận đầy đủ hồ sơ thì trong vòng 10 ngày cơ quan BHXH cấp huyện sẽtiến hành cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi và sẽchuyển về cho UBND cấp xã.

Vì thế, để nhận thẻ bảo hiểm y tế cho con em của mình, các bậc phụ huynh phải đến trực tiếp UBND cấp xã nơi làm khai sinh cho con của mình để lấy thẻ bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, các bậc phụ huynh có thể đăng ký nhận kết quả qua bưu điện hoặc qua dịch vụ chuyển phát và phải trả phí dịch vụ.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh như thế nào?

Mức hưởng bảo hiểm y tế của trẻ em sơ sinh đãđược quy định tại Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Theo đó mức hưởng BHYT của trẻ sơ sinh sẽđược tính như sau:

2.1. Khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến:

Theo điểm a khoản 1Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 thì khi trẻ sơ sinh đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế đốivới trẻ em sơ sinh khi đi khám chữa bệnh bảohiểm y tế đúng tuyến là 100% chi phíkhám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

2.2. Khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến:

Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh đối với trường hợpđi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quy định tại khoản 3 Điều 22của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014. Theo đó nếu nhưbố mẹ cho trẻem tự đi khámchữa bệnh không đúng tuyến sẽđược hưởng mức hưởng như khi đi khámchữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ quyđịnh như sau:

– Hưởng 40%của chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;

– Hưởng 60% của  chi phí điều trị nội trú tính tuyến tỉnh chođến ngày 31/12/2020 và 100% củachi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

– Hưởng 100% củachi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.

– Trong trường hợp trẻ sơ sinh đi khámchữa bệnh không đúng tuyến nhưng có bố mẹ thuộc 2 trường hợp sau:

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc vàohộ gia đình nghèo tham giabảo hiểm y tế đang sinh sống tại cácvùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện vềkinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; 

+ Người tham gia BHYT đang sinh sống tạicác xã đảo, huyện đảo.

Hai trường hợp trên, trẻ sơ sinh sẽđược hưởng 100% chi phí khámchữa bệnh theo quy định. Để được hưởng bảohiểm y tế tối đa thìbố mẹ củatrẻ em nên đưa con emmình đi khámchữa bệnh đúng tuyến. Trong trường hợp do yêu cầu của bệnhthì bố mẹ nên xin giấy giới thiệu của bệnh viện tuyến dưới khi đikhámchữa bệnh vượt tuyến cho con.

3. Trẻ sơ sinh chưa được nhận thẻ bảo hiểm y tế có được khám chữa bệnh như trường hợp đã được nhận thẻ bảo hiểm y tế:

Như đã nói ở trên, trẻ sơ sinh sẽ được cấp bảo hiểm y tế miễn phí ngay khi vừa sinh ra và mức đóng bảo hiểm y tế cho nhóm đối tượng là trẻ sơ sinh sẽ do ngân sách Nhà nước đóng.

Ngoài ra, căn cứ theo khoản 2 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tếthì trẻ em dưới 6 tuổi khiđến khám bệnh, chữa bệnh chỉ cầnphải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trongtrường hợp trẻ sơsinh chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì bốmẹ của trẻ hoặc người giám hộ sẽ phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; nếutrong trường hợp béphải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởngcủa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ phảiký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo đúngquy định tại khoản 1 Điều 27 củaNghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

Nhưvậy, trường hợp trẻ sơsinh chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thìtrẻ vẫn được khám chữa bệnh giống như trường hợp đã được nhận thẻ bảo hiểm y tế. Khi đó bốmẹ hoặc người giám hộ chỉ cần phải xuất trình bản sao củagiấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinhcủa trẻ để cơ sở y tế làm thủ tục thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Tại khoản 1 Điều 27 Nghị định146/2018/NĐ-CP cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽtổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi và cácchi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi chocơ quan bảo hiểm xã hội đểthanh toán theo quy định. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽcăn cứ vàodanh sách số trẻ em đã được khám bệnh, chữa bệnh do cáccơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đếncó trách nhiệm kiểm travà xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻem; thực hiện việcthanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trongtrường hợp trẻ em chưa được cấp thẻ thì thực hiện cấp thẻ theo quy định.

Như vậy, dùng giấy khai sinh để đikhám chữa bệnh cho trẻ mới sinh thay thế chothẻ bảo hiểm y tế thì vẫn được hưởng quyền lợibảo hiểm y tế.

4. Các thông tin có trong thẻ bảo hiểm y tếtạm thời của trẻ sơ sinh:

Theo khoản 1 Điều 10 của Thông tư 30/2020/TT-BYT thì trẻ em sau khi đượcsinh ra được hưởng quyền lợi củaBHYT theo quy định của Luật BHYT, nhưng lạichưa được cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT do chưa chamẹ hoặc người giám hộ làm thủ tục cấp giấy khai sinh thì chínhcơ sở khám, chữa bệnh sẽghi mã thẻ BHYT tạm thời cho trẻ.Nội dungcủa thẻ gồmcác thông tin sau:

– Mã đối tượng: Ghi ký hiệu là TE.

– Mã mức hưởng quyền lợi củabảo hiểm y tế: Ghi ký hiệu là số 1

– Mã tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương: Ghi nơi màngười mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp đangcư trú hoặc nơi củacơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt trụ sở đối với trường hợp làtrẻ sơ sinh không có người nhận hoặc trẻbị bỏ rơi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo cácquy định tại Quyết định 124/2004/QĐ-TTg)

– Mã định danh y tế: Ghi theo cácquy định tại Quyết định 2153/QĐ-BYT 2020.

Thông tư này cũng đãhướng dẫn cách ghi tên trong hồ sơ bệnh án để khám, chữa bệnh đối với cáctrẻ sơ sinhmà chưa có họ và tên thực hiện như sau:

– Nếu trẻ sơ sinh màcó mẹ hoặc cha:thì ghi theo họ và tên của mẹ hoặc của cha

– Nếu trẻ sơ sinh không có mẹ hoặc cha nhưng lạicó người giám hộ: thìghi theo họ và tên của người giám hộ;

– Nếu trẻ sơ sinh không có người nhận hoặc trẻbị bỏ rơi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: thìghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đang thực hiện việc điều trị cho trẻ.

Những văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:

– Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế

– Nghị định 146/2018/NĐ-CP về hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế

– Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014

– Công văn số 2823/BTP-CNTT của Bộ Tư pháp

– Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi