Nguyên nhân, thực trạng trục lợi trong kinh doanh bảo hiểm?

1.1 Định nghĩa về gian lận bảo hiểm

Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm là có thể thiểu đó là hành vi vi phạm các quy định về thụ hưởng bảo hiểm, hoạt động bảo hiểm nhằm mục đích chiếm đoạt tiền bảo hiểm hoặc gây thiệt hại cho cá nhân, tổ chức khác, do người có năng lực trách nhiệm hình sự hoặc pháp nhân thương mại thực hiện với lỗi cố ý.

Đây là hành vi bất hợp pháp nhằm thu lợi bất chính của các chủ thể tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm

Tình huống: 

Ông A là Giám đốc  Công ty M . Vì muốn vợ mình là bà B được hưởng chế độ hưu trí, mặc dù bà B không phải là người lao động của công ty và cũng không tham gia đóng bảo hiểm xã hội theo quy định , ông A  đã nói nhân sự của mình làm hồ sơ và kê khai khống quá trình công tác và đóng bảo hiểm xã hội của bà B tại công ty. Để thực hiện việc này ông A đã trao đổi trực tiếp với bà C là Trưởng phòng Tổ chức hành chính và ông D là nhân viên phòng Tổ chức hành chính. Vì biết rằng việc làm này là vi phạm pháp luật và không thực hiện được nên bà C đã nói với ông A là việc này tái với quy định của pháp luật mình không làm được nên đã từ chối và sau đó đã xin nghỉ việc, tuy nhiên ông A không nghe theo mà nói ông D làm hồ sơ cho vợ là người lao động của công ty. Trong quá trình làm hồ sơ để bà B hưởng chế độ hưu trí hàng tháng thì ông D đã trực tiếp liên hệ với Bảo hiểm xã hội , việc ông D liên hệ với ai và liên hệ như thế nào thì ông A không biết. Ngoài ra, ông A khai có đưa tiền cho ông D để đóng bảo hiểm thì ông A mới làm được hồ sơ hưởng chế độ hưu trí cho vợ.

Trong quá trình làm hồ sơ, ông A đã nói với vợ  về việc mình đã làm sổ hưu, biết rõ mình không phải là  người lao động của công ty nhưng bà B không phản đối. Khi bà B được ông D gọi đến công ty để ký tên vào các văn bản, hồ sơ thủ tục làm sổ hưu trí thì bà B đã đến ký.

Sau khi hoàn thiện thủ tục, ông D đưa hồ sơ của bà b cùng những người khác (cùng đợt làm sổ hưu trí) cho ông K Phó giám đốc công ty ký duyệt. Thấy trong hồ sơ đã đủ nên ông K  đã ký duyệt tại bản xác nhận quá trình tham gia Bảo hiểm xã hội và Quyết định nghỉ việc để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội đối với bà B và đưa hồ sơ của bà B cùng các hồ sơ khác cho ông A ký duyệt, sau đó chuyển đến Bảo hiểm xã hội để làm thủ tục hưởng lương hưu. Khi có quyết định hưởng chế độ hưu trí hàng tháng thì hồ sơ của bà B được chuyển về Bảo hiểm xã hội tỉnh khác để hưởng chế độ hưu trí nhằm tránh bị phát hiện. Từ khi làm hồ sơ hưởng đến khi bị phát hiện bà B đã nhận được tổng số tiền 160.000.000 đồng tiền hưởng chế độ hưu trí.

Hành vi của ông A, bà B , ông D, có phải là hành vi gian lận bảo hiểm hay không? Cơ sở pháp lý để xác nhận hành vi trên.

1.2 Truy cứu trách nhiệm hình sự với hành vi trục lợi bảo hiểm

Từ những tình tiết nêu trên xét thấy hành vi của  ông A, bà B , ông D đang có dấu hiệu cấu thành tội gian lận bảo hiểm theo quy định tại điều 214 của bộ luật hình sự 2015

Điều 214. Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:

a) Lập hồ sơ giả hoặc làm sai lệch nội dung hồ sơ bảo hiểm xã hội, hồ sơ bảo hiểm thất nghiệp lừa dối cơ quan bảo hiểm xã hội;

b) Dùng hồ sơ giả hoặc hồ sơ đã bị làm sai lệch nội dung lừa dối cơ quan bảo hiểm xã hội hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.

Ông A, và bà B có phải chịu trách nhiệm dân sự hay không?

1.3 Trách nhiệm dân sự với hành vi trục lợi bảo hiểm?

Theo quy dịnh tại khoản 1 Điều 48 Bộ luật hình sự; Điều 584 và Điều 585 Bộ luật dân sự.

Điều 584. Căn cứ phát sinh trách nhiệm bồi thường thiệt hại

1. Người nào có hành vi xâm phạm tính mạng, sức khỏe, danh dự, nhân phẩm, uy tín, tài sản, quyền, lợi ích hợp pháp khác của người khác mà gây thiệt hại thì phải bồi thường, trừ trường hợp Bộ luật này, luật khác có liên quan quy định khác.

2. Người gây thiệt hại không phải chịu trách nhiệm bồi thường thiệt hại trong trường hợp thiệt hại phát sinh là do sự kiện bất khả kháng hoặc hoàn toàn do lỗi của bên bị thiệt hại, trừ trường hợp có thỏa thuận khác hoặc luật có quy định khác.

3. Trường hợp tài sản gây thiệt hại thì chủ sở hữu, người chiếm hữu tài sản phải chịu trách nhiệm bồi thường thiệt hại, trừ trường hợp thiệt hại phát sinh theo quy định tại khoản 2 Điều này.

Điều 585. Nguyên tắc bồi thường thiệt hại

1. Thiệt hại thực tế phải được bồi thường toàn bộ và kịp thời. Các bên có thể thỏa thuận về mức bồi thường, hình thức bồi thường bằng tiền, bằng hiện vật hoặc thực hiện một công việc, phương thức bồi thường một lần hoặc nhiều lần, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.

2. Người chịu trách nhiệm bồi thường thiệt hại có thể được giảm mức bồi thường nếu không có lỗi hoặc có lỗi vô ý và thiệt hại quá lớn so với khả năng kinh tế của mình.

3. Khi mức bồi thường không còn phù hợp với thực tế thì bên bị thiệt hại hoặc bên gây thiệt hại có quyền yêu cầu Tòa án hoặc cơ quan nhà nước có thẩm quyền khác thay đổi mức bồi thường.

4. Khi bên bị thiệt hại có lỗi trong việc gây thiệt hại thì không được bồi thường phần thiệt hại do lỗi của mình gây ra.

5. Bên có quyền, lợi ích bị xâm phạm không được bồi thường nếu thiệt hại xảy ra do không áp dụng các biện pháp cần thiết, hợp lý để ngăn chặn, hạn chế thiệt hại cho chính mình.

Như vậy, ông A và bà B có trách nhiệm phải trả lại cho Bảo hiểm xã hội số tiền đã thu lợi bất chính từ việc gian lận bảo hiểm.

2. Thực trạng và nguyên nhân trục lợi, gian lận bảo hiểm ở Việt Nam

2.1.Thực trạng trục lợi, gian lận bảo hiểm ở Việt Nam

Trong những năm gần đây, hiện tượng trục lợi, gian lận bảo hiểm diễn ra ngày càng nhiều trên diện rộng, ở tất cả các lĩnh vực – nghiệp vụ bảo hiểm, và hầu hết có mặt ở tất cả các công ty có mặt trên thị trường:

– Trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ: từ năm 2007 đến năm 2013, đã xảy ra khoảng 52.860 vụ khiếu nại trục lợi (tương đương số tiền là 520 tỷ đồng). Số vụ khiếu nại trục lợi chiếm từ 6 – 28% tổng số vụ khiêu nại tùy thuộc từng doanh nghiệp bảo hiểm mà nhiều nhất là các doanh nghiệp đứng đầu thị trường như Prudential, Bảo Việt nhân thọ, Dai-ichi, ACE và AIA. Tron đó: Bảo hiểm bổ trợ sức khỏe chiếm 93% số vụ trục lợi toàn thị trường; Bảo hiểm hỗn hợp: 4%, Bảo hiểm trọn đời: 1%

– Trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ: Giai đoạn 2007 – 2012, đã xảy ra khoảng 5.079 vụ khiếu nại trục lợi (tương đương số tiền khiếu nại là 215 tỷ đồng), trung bình 35.9 tỷ/năm. Các doanh nghiệp phát hiện trục lợi nhiều nhất gồm: Bảo Việt 3193 vụ(tương đương 31 tỷ đồng); liberty: 1095 vụ(12 tỷ đồng); PJICO: 315 vụ (114 tỷ đồng). Các chuyên gia bảo hiểm nhận định rằng “trục lợi, gian lận bảo hiểm ở VN ngày càng “sâu”, phức tạp, tinh vi và gắn với bất kỳ khâu nào trong quy trình nghiệp vụ của doanh nghiệp bảo hiểm”
 

2.2. Nguyên nhân của hành vi gian lận, trục lợi bảo hiểm

Có thể thấy rằng, một trong số những nguyên nhân dẫn đến hành vi gian lận bảo hiểm xuất phát từ những lỗ hổng trong các chế tài về xử phạt các vi phạm về hành vi liên quan đến việc gian lận bảo hiểm của hệ thống luật pháp còn lỏng lẻo, chưa được chặt chẽ, thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lí nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận

– Lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm ngày càng sôi động,  tình hình cạnh tranh ngày càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn giữ bí mật thông tin , không chia sẻ cùng nhau để bảo vệ bí mật kinh doanh của mình. 

Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm hầu như không có nên một đối tượng có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp để nhận được tiền bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm khi xảy ra tổn thất.

– Trình độ hiểu biết và việc tiếp cận của người dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, không được cập nhật thường xuyên .

– Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm, vô tình ghi sai ngày, không đánh giá chính xác mức độ rủi ro, hoặc họ cố tình thông đồng với khách hàng trục lợi bảo hiểm

– Và có thể xuất phát từ những hành vi thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm muốn gian lận bảo hiểm để cùng hợp tác chia sẻ lợi tức bất hợp pháp với nhau…

– các doanh nghiệp bảo hiểm chưa có quy định quản lý nghiệp vụ chặt chẽ, chưa có hoặc chưa đủ khả năng trang bị công cụ quản lý hiệu quả

– Một phần nguyên nhân từ bên mua nảy sinh từ lòng tham , hoặc túng quẫn do gặp phỉa tình trạng kinh tế đặc biệt khó khăn;

– Trong điều kiện quy định chế tài của pháp luật còn lỏng lẻo, người dân chưa ý thức được bản chất việc trục lợi là phạm tội, thậm chí, không sợ phạm tội mà có tâm lý chỉ được hoặc ít hoặc nhiều chứ không bị mất gì;

– Các quy định về quy trình quản lý nghiệp vụ của các DNBH còn lỏng lẻo, nhiều kẽ hở dễ dàng lợi dụng.

3. Một số vướng mắc, bất cập và kiến nghị

3.1. Quy định tại điểm d khoản 1 Điều 213 BLHS 2015

Theo ý kiến cá nhân, Quốc hội cần điều chỉnh lại điều luật quy định về tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, cụ thể tại điểm d điều 213 bộ luật hình sự 2015(sửa đổi 2017) có quy định : “Tự gây thiệt hại về tài sản, sức khỏe của mình để hưởng quyền lợi bảo hiểm, trừ trường hợp luật có quy định khác”, trường hợp này là để chỉ bên mua, người được thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm chứ không phải là bên kinh doanh, bên bán bảo hiểm, vậy  bên bán không có căn cứ gì để “Tự gây thiệt hại về tài sản, sức khỏe của mình”, vì thế đề xuất cá nhân là chuyển điểm d khoản 1 của điều 213 Bộ luật hình sự sang khoản 1 của Điều 214 quy định về “Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp”. Điều 214 quy định : “ 1.

Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp từ…

a) Lập hồ sơ giả hoặc làm sai lệch nội dung hồ sơ bảo hiểm xã hội, hồ sơ bảo hiểm thất nghiệp lừa dối cơ quan bảo hiểm xã hội;

b) Dùng hồ sơ giả hoặc hồ sơ đã bị làm sai lệch nội dung lừa dối cơ quan bảo hiểm xã hội hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.”

Trong Điều 214 quy định rõ trách nhiệm của bên mua – bên thụ hưởng quyền lợi trong bảo hiểm, nên cá nhân thấy chuyển điểm d khoản 1 Điều 213 “Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm” sang khoản 1 Điều 214 “Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp” là cần thiết và hợp lý.

3.2. Về quy định tại khoản 5 Điều 213 BLHS 2015

Tòa án nhân dân tối cao cũng cần có văn bản hướng dẫn cụ thể về quy định dành cho pháp nhân thương mại trong “tội gian lận kinh doanh bảo hiểm” Trong Dự thảo số 1, Nghị quyết hướng dẫn áp dụng Điều 213 về tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm mới chỉ hướng dẫn điểm a, b của khoản 1 nói về cá nhân “người nào” chứ chưa có đề cập đến “pháp nhân” .

Trong khi các chế tài hành chính, chế tài dân sự chưa đủ để răn đe và xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm đang gia tăng thì hy vọng việc bổ sung chế tài hình sự như thế này sẽ nâng cao tính răn đe của pháp luật, ngăn ngừa, phòng chống việc gian lận trong kinh doanh bảo hiểm.

Từ những phân tích và số liệu nêu trên, để ngăn chặn và phòng ngừa các hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm chúng ta cần xem xét và sửa đổi Điều 213 BLHS 2015 quy định về tội “gian lận trong kinh doanh bảo hiểm”. Hội đồng thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao cần có hướng dẫn kịp thời.

Công ty luật LVN Group (tổng hợp & phân tích)