Mẫu Đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật
Đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật là văn bản được cá nhân có nhu cầu xác định mức độ khuyết tật gửi đến cá nhân, cơ quan có thẩm quyền nhằm đề nghị những chủ thể này tiến hành xác định về mức độ khuyết tật của người đề nghị. Thông thường việc xác định mức độ khuyết tật thường gắn liền với thủ tục xin cấp giấy xác nhận khuyết tật.
Mẫu số 01
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)
CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———-
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
| Kính gửi: | Chủ tịch Hội đồng xác định mức độ khuyết tật xã (phường, thị trấn)…………………………….……………………….. Huyện (quận, thị xã, thành phố) ……………………………. Tỉnh, thành phố ……………………………………………. |
Họ tên người khuyết tật;đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật
không thể viết được đơn)…………………………………………………………………….
Họ tên người khuyết tật:………………………………. Nam, Nữ: ………………………
Sinh ngày: ……………………………. tháng ……………………………. năm ………….
Quê quán: ………………………………………………………………………………………….
Hộ khẩu thường trú tại: ………………………………………………………………………..
Xã (phường, thị trấn) …………………….. huyện (quận, thị xã, TP) ………………..
Tỉnh ………………………………………………………………………………………………….
Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Vậy tôi làm đơn này xin đề nghị:
– Xác định mức độ khuyết tật;
– Cấp giấy xác nhận khuyết tật.
Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):
Giấy xác nhận mức độ khuyết tật
Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa
Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)
Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần
Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã
Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)
|
Người viết đơn |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: