Mẫu giấy khám sức khỏe khổ A3, A4 chuẩn mẫu của Bộ Y tế

1. Giấy khám sức khỏe là gì?

Giấy khám sức khỏe cũng là một trong những giấy tờ đóng vai trò rất quan trọng trong bộ hồ sơ xin việc mà ứng viên cần chuẩn bị.

Dù bạn đi xin việc ở đâu, ở bất kỳ cơ quan Nhà nước hay doanh nghiệp nào, họ đều yêu cầu ứng viên đính kèm giấy khám sức khỏe vào hồ sơ xin việc của ứng viên. đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với đơn đó.

Giấy khám bệnh chỉ thực sự có giá trị khi được trưởng khoa hoặc bác sĩ trực tiếp khám cho bệnh nhân xác nhận. Hiện nay có 2 loại mẫu giấy khám sức khỏe chuẩn nhất đó là:

– KSK mẫu giấy A4 2 mặt.

– Mẫu giấy KSK A3 Ghép 4 mặt

Người dân có thể đến bất kỳ bệnh viện, cơ sở y tế nào tại địa phương để khám sức khỏe tổng quát. Khi đi khám mọi người nhớ để ý ảnh thẻ để cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận thông tin cá nhân của mình nhanh hơn nhé.

2. Mẫu giấy khám sức khỏe khổ A3, A4 chuẩn mẫu của Bộ Y tế:

2.1. Mẫu giấy khám sức khỏe khổ A3, A4 chuẩn mẫu của Bộ Y tế cho người trên 18 tuổi:

[Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe] [Tên của cơ sở khám sức khỏe]	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: /GKSK-[Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe]

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Họ và tên (chữ in hoa): …….

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:……

Số CMND hoặc Hộ chiếu: ………. cấp ngày……/…./………

tại……..

Chỗ ở hiện tại:…….

Lý do khám sức khỏe:……..

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…….

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……..

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

………

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

……… ngày ……….tháng……..năm……… Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ………cm; Cân nặng: ……… kg; Chỉ số BMI: ……….

Mạch: ……..lần/phút; Huyết áp:…….. /…….. mmHg

Phân loại thể lực:…….

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ……… Phân loại ………. b) Hô hấp:…….. Phân loại ……… c) Tiêu hóa: ……… Phân loại ……… d) Thận-Tiết niệu: ……….. Phân loại ……… đ) Cơ-xương-khớp: ……… Phân loại ……… Phân loại ……….. g) Tâm thần: ………… Phân loại ………. 2. Ngoại khoa: ………. Phân loại ………. 3. Sản phụ khoa: …….. Phân loại ……… 4. Mắt: – Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…….. Mắt trái: ……. Có kính: Mắt phải: ……. Mắt trái: …….. – Các bệnh về mắt (nếu có): ……… – Phân loại: …….. 5. Tai-Mũi-Họng – Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:…….. m; Nói thầm:…….m Tai phải: Nói thường:…… m; Nói thầm:…….m – Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……….. – Phân loại: ………… 6. Răng-Hàm-Mặt – Kết quả khám: + Hàm trên:…… + Hàm dưới: …….. – Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)……. – Phân loại:……. 7. Da liễu: ……… Phân loại:…….

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: …….. Số lượng Bạch cầu: ……. Số lượng Tiểu cầu:……. b) Sinh hóa máu: Đường máu: ………. Urê:……… Creatinin:…….. ASAT (GOT):…….. ALAT (GPT): ……….. c) Khác (nếu có):……. 2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ……. b) Prôtêin: …….. c) Khác (nếu có): ………. 3. Chẩn đoán hình ảnh: ………..

IV. KẾT LUẬN

1. Phân loại sức khỏe:……[Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành]………

2. Các bệnh, tật (nếu có): ……….[Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh]……..

………ngày…… tháng……… năm……..

NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

2.2. Mẫu giấy khám sức khỏe khổ A3, A4 chuẩn mẫu của Bộ Y tế cho người dưới 18 tuổi:

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI DƯỚI 18 TUỔI

(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

…..(1)….. ..…(2)…… Số: /GKSK-…(3)….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Ảnh (4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa): … Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:… Số CMND hoặc Hộ chiếu: …cấp ngày…/…/…tại … Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:… Chỗ ở hiện tại:… Lý do khám sức khỏe:…

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…

2. Tiền sử bản thân:

a) Sản khoa:

– Bình thường.

– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:…)

b) Tiêm chủng:

STT	Loại vắc xin	Tình trạng tiêm/uống vắc xin
		Có	Không	Không nhớ rõ
1	BCG
2	Bạch hầu, ho gà, uốn ván
3	Sởi
4	Bại liệt
5	Viêm não Nhật Bản B
6	Viêm gan B
7	Các loại khác

c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)

– Không □

– Có □

Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh:…

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:…

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

… ngày …tháng…năm…

Người đề nghị khám sức khỏe

(hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)

(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: …cm; Cân nặng: …kg; Chỉ số BMI: …

Mạch: …lần/phút; Huyết áp:… /…mmHg

Phân loại thể lực:…

II. KHÁM LÂM SÀNG

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nhi khoa a) Tuần hoàn:… b) Hô hấp:… c) Tiêu hóa:… d) Thận-Tiết niệu:… đ) Thần kinh-Tâm thần:… e) Khám lâm sàng khác:… 2. Mắt: a) Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…Mắt trái: … Có kính: Mắt phải: …Mắt trái … b) Các bệnh về mắt (nếu có):… 3. Tai-Mũi-Họng a) Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:…; Nói thầm:…m Tai phải: Nói thường:…m; Nói thầm:…m b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):… 4. Răng-Hàm-Mặt a) Kết quả khám: + Hàm trên:… + Hàm dưới: … b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)…

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: Kết quả: …	…… …… …… ……

IV. KẾT LUẬN CHUNG

Sức khỏe bình thường…(4)

Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:…(5)

…ngày… tháng…năm…

NGƯỜI KẾT LUẬN

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Chú thích:

(1): Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe

(2): Tên của cơ sở khám sức khỏe

(3): Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe

(4): Nếu không có vấn đề gì về sức khỏe: Ghi Bình thường.

(5): Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh

3. Nội dung giấy khám sức khỏe:

Giấy khám sức khỏe là giấy tờ vô cùng quan trọng và là yêu cầu cơ bản nhất của nhà tuyển dụng đối với ứng viên. Nhờ có giấy khám sức khỏe mà các đơn vị, công ty có thể nắm bắt được tình trạng sức khỏe của từng người, liệu họ có đảm bảo nhận được công việc mà công ty phụ trách trong quá trình lao động hay không.

Tùy từng môi trường làm việc của các công ty, doanh nghiệp sẽ có những yêu cầu riêng về giấy khám sức khỏe khác nhau. Nhìn chung, khi làm một mẫu cv xin việc mọi người cần đảm bảo cung cấp đầy đủ những thông tin sau:

Về hình thức	Gồm giấy khám sức khỏe do bệnh viện cung cấp, ảnh thẻ chân dung kích thước 4×6, phông nền trắng, thời hạn chụp không quá 6 tháng
Về nội dung:	Giấy KSK dành cho đối tượng vừa đủ 18 tuổi trở lên thì khám sức khỏe gồm các mục: – Nội khoa – Ngoại khoa – Phụ khoa (nếu bệnh nhân là nữ) – Tai, mũi, họng – Răng hàm mặt – Da liễu – Xét nghiệm máu – Xét nghiệm nước tiểu.

Về nội dung giấy KSK dành cho đối tượng dưới 18 tuổi trở xuống thì khám sức khỏe chỉ cần xét nghiệm:

– Mắt

– Tai – Mũi – Họng

– Răng – Hàm – Mặt.

Trong nhiều trường hợp đơn vị công ty, doanh nghiệp có yêu cầu đặc biệt hơn về hạng mục khám sức khỏe, người dân có thể trao đổi với bác sĩ chuyên khoa để họ cung cấp giấy khám sức khỏe theo mẫu riêng. Bệnh nhân cần cung cấp thông tin rõ ràng để bác sĩ điền kết quả vào phiếu khám bệnh.

Sau khi hoàn tất quá trình khám bệnh và lấy ý kiến của bác sĩ, mọi người sẽ nhận được giấy chứng nhận y tế, họ sẽ biết bệnh nhân đang trong tình trạng nào và đang gặp phải những vấn đề gì.

4. Hướng dẫn điền Giấy khám sức khỏe:

– Họ và tên: Viết họ và tên bằng chữ in hoa (họ và tên theo giấy tờ tùy thân).

– Thông tin cá nhân: Tuổi, giới tính, địa chỉ cư trú được ghi theo thông tin trên giấy tờ tùy thân.

– Lý do khám sức khỏe: Tùy vào mục đích khám sức khỏe của mỗi người để điền thông tin (ví dụ xin việc…).

– Tiền sử bệnh của người khám: Trong phần này cần trình bày chính xác, đầy đủ thông tin về tiền sử sức khỏe của gia đình cũng như của bản thân để bác sĩ đối chiếu, xem xét tình trạng của bệnh nhân. nhà cung cấp dịch vụ y tế.

Sau khi khai báo đầy đủ thông tin theo hướng dẫn trên, người khám sức khỏe sẽ ký xác nhận và cam kết những thông tin khai báo là đúng sự thật.