Đơn xin xác nhận bệnh tật là văn bản được cá nhân sử dụng để đề nghị chủ thể có thẩm quyền xác nhận việc một cá nhân đang mắc bệnh tật nhất định nào đó, từ đó làm căn cứ để đề nghị được hưởng các quyền và lợi ích hợp pháp nhất định phù hợp với các quy định của pháp luật.
Công ty Luật LVN – Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Mẫu Đơn xin xác nhận bệnh tật
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
……….., ngày… tháng… năm…….
ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH TẬT
Kính gửi: – Bệnh viện………………
(Hoặc chủ thể khác có thẩm quyền, như các cơ sở y tế, Phòng Lao động thương binh và xã hội trong trường hợp xác nhận bệnh tật của thường, bệnh binh,…)
Tên tôi là:………………… Sinh năm:……….
Chứng minh nhân dân số:………………… do CA…………. cấp ngày…/…./……
Hộ khẩu thường trú:…………………………………………..
Hiện đang cư trú tại:……………………………………
Số điện thoại liên hệ:…………………
Tôi xin trình bày với Quý cơ quan/Quý công ty/… sự việc sau:
Tôi là:……………….. (tư cách đưa ra yêu cầu của bạn, đó có thể là , có thể là người bị nệnh nghề nghiệp, thương, bệnh binh,…)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
(Bạn trình bày hoàn cảnh, lý do, mục đích dẫn tới việc bạn làm đơn)
Do vậy, tôi làm đơn này kính đề nghị Quý cơ quan/… xác nhận:
Hiện nay, tôi là………. mắc bệnh…………….
Mức độ:……………………..
…
(bạn đưa ra thông tin mà bạn cần xác nhận)
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về những nội dung mà tôi đã nêu trên.
Kính mong Quý cơ quan/… xem xét và xác nhận nội dung trên cho tôi.
Kèm theo đơn này, tôi xin gửi kèm những văn bản, tài liệu sau:………………….. chứng minh cho tính chính xác của những thông tin tôi đã nêu trên.
| Xác nhận của ………….. | Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: