Mẫu Đơn xin cấp giấy phép xây dựng

PHỤ LỤC V: Đơn xin cấp giấy phép xây dựng (Sử dụng cho nhà ở nông thôn)
(Ban hành kèm theo Nghị định số 12/2009/NĐ-CP ngày 10 tháng 02 năm 2009 của Chính phủ)

PHỤ LỤC V

(Ban hành kèm theo Nghị định số 12/2009/NĐ-CP ngày 10  tháng 02  năm 2009 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho nhà ở nông thôn)

Kính gửi: UBND xã ………………………………………………….

1. Tên chủ đầu tư:  ……………………………………………….. …………………………………..

• Số chứng minh thư: ……………………………….Ngày cấp: ………………………………

• Địa chỉ thường trú: ……………………………………………….. ………………………………….

• Số điện thoại: ……………………………………………….. …………………………………………..

2. Địa điểm xây dựng: ……………………………………………….. ……………………………….

• Nguồn gốc đất: ……………………………………………….. ……………………………………….

3. Nội dung xin phép xây dựng: …………………………………………………………………

• Diện tích xây dựng tầng một …………………..m2 …………………………………………..

• Tổng diện tích sàn ………………….. m2 ………………………………………………………….

• Chiều cao công trình …………………..m; số tầng  ………………………………………

4. Cam kết:

Tôi xin cam đoan làm theo đúng Giấy phép xây dựng được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

 

…….., ngày …….. tháng ……..năm…….. Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)

Tham khảo thêm: